Jeśli chcesz zmienić termin wizyty lub ją odwołać - zrób to BEZPŁATNIE do 2 dni przed wizytą. ODWOŁAJ WIZYTĘ

Ankieta dla osób ubiegających się o rehabilitację

  • Prosimy o uważne przeczytanie i rzetelne wypełnienie ankiety. Pozwoli nam to dobrze zaplanować Pani / Pana program rehabilitacji.
  • Odpowiedzi prosimy oznaczać zakreślając odpowiednie pole.
  • Jeżeli nie masz możliwości wypełnić ankiety samodzielnie, to poproś o pomoc osobę z Twojego otoczenia.




Jeśli zaznaczyłeś(-aś) w powyższym pytaniu odpowiedź "TAK" nie musisz wypełniać pytań 2, 3 i 4.



Jeśli zaznaczyłeś(-aś) w powyższym pytaniu odpowiedź "NIE" nie musisz wypełniać poniższego pytania.





powrót do strony głównej